Ficha medicina reproductiva

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Ficha paciente

Complete los datos porfavor

SEXO:

RUT:

Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento

Edad

Dirección

Teléfono

Correo electrónico

Comuna

Localidad

Actividad:

Especificar actividad:

Sistema de turnos?:
No
Si

Frecuencia

Medicamentos: (separarlos por comas)

Hábitos

Tabaco?:
No
Si

Frecuencia Tabaco

Alcohol?:
No
Si

Frecuencia Alcohol

Drogas?:
No
Si

Drogas:

Marihuana
Pasta Base
Cocaina
Extasis
Otros

Otra droga:

Médicos

Médico tratante:

Fecha de ingreso:

Antecedentes mórbidos

Médicos:
No
Si

Elija porfavor:

HTA
DM
Trombofilia
Enfermedad Autoinmune
Patologia Tiroidea
Patologia Salud Mental
Metabólicos
Otros

Otros: (separelos por comas):

Quirúrgicos no ginecológicos:
No
Si

Elija porfavor:

Colecistectomia
Apendicectomía
Otros

Otros: (separelos por comas):

Quirúrgicos ginecológicos:
No
Si

Elija porfavor:

Obstétrico
Laparoscópico
Histeroscopía

(Obstétrico)Elija porfavor:

Cesárea única
Doble cesarizada
Triple cesarizada

(Laparoscopico)Elija porfavor:

Ectópico izquierdo
Ectópico derecho
Quistectomia izquierdo
Quistectomia derecha
Endometriosis superficial
Endometrioma
Endometriosos profunda
Esterilización
ATO derecho
ATO izquierdo
Miomectomia
Histerectomia
Otros

(Laparoscópicos) Otros: (separelos por comas):

(Histeroscopía)Elija porfavor:

Diagnóstica
Miomectomía
Sinequia
Polipo
Otros

(Histeroscopía)Otros: (separelos por comas):

Menarquia

FUR:

Última regla anterior a Fur:

Ciclicidad:
Regular
Irregular

Seleccione:

Eumenorrea
Amenorrea
Oligomenorrea
Polimonerrea

Tratamiento Hormonal relevante al caso :

Si: Progestageno
Si: Estrogeno y progesterona
Si:Otros
No

(Progestageno) :

Implanon
Mirena
Anticonceptivo
Sayana

Otros:

Patologías

Dismenorrea

No
Si

Nivel:

Leve
Moderada
Severa

PAP

Estado PAP:

No Vigente
Vigente

Fecha:

Resultado PAP

Normal
Anormal

Procesando